Тема
Месяц и год обращения в нашу больницу
--- Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь
2015
1. Госпитализация была
Плановая Экстренная
2. Вы были госпитализированы
За счет ОМС За счет ДМС На платной основе
3. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?
Да Нет
Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?
I группа II группа III группа
Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?
Пожалуйста, укажите что именно отсутствует
Отсутствие специального подъезда и парковки для автотранспорта Отсутствие пандусов, поручней Отсутствие электрических подъемников Отсутствие специальных лифтов Отсутствие голосовых сигналов Отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов Отсутствие информации для слабовидящих людей шрифтом Брайля Отсутствие специального оборудованного туалета
4. Перед госпитализацией Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?
5. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?
6. В каком режиме стационара Вы проходили лечение?
Круглосуточного пребывания Дневного стационара
7. Вы удовлетворены условиями пребывания в приемном отделении?
Что не удовлетворяет?
Отсутствие свободных мест ожидания Состояние гардероба Состояние туалета Отсутствие питьевой воды Санитарные условия
8. Сколько времени Вы ожидали в приемном отделении?
до 120 мин. до 75 мин. до 60 мин. до 45 мин. до 30 мин.
9. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в приемном отделении (доброжелательность, вежливость)?
10. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в отделении (доброжелательность, вежливость)?
11. Срок ожидания плановой госпитализации с момента получения направления на плановую госпитализацию (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?
30 дней 29 дней 28 дней 27 дней 15 дней меньше 15 дней
Вы были госпитализированы в назначенный срок?
12. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные лекарственные средства за свой счет?
13. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные диагностические исследования за свой счет?
Необходимость
Для уточнения диагноза С целью сокращения срока лечения Приобретение расходных материалов
14. Удовлетворены ли Вы компетентностью медицинских работников медицинской организации?
Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации Вам не дали выписку
15. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?
16. Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в медицинской организации?
Уборка помещений Освещение, температурный режим Медицинской организации требуется ремонт В медицинской организации старая мебель
17. Удовлетворены ли Вы оказанными услугами в медицинской организации?
18. Удовлетворены ли Вы действиями персонала медицинской организации по уходу?
19. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?
20. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?
21. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?
Кто был инициатором благодарения?
Я сам(а) Персонал медицинской организации
Форма благодарения
письменная благодарность (в журнале, на сайте) цветы подарки услуги деньги